Skip Navigation Links

اقتصاد مقاومتی،اقدام و عمل

 
 

 


ذیحسابی / امورمالی / امور اداری

وزارت ، سازمان ، موسسه ، شرکت

موضوع : بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه بگیران مشترک صندوق بازنشستگی کشوری

 

با سلام و احترام ،  

نظربه اینکه قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان وافرادتحت تکفل آنان و وظیفه بگیران مشترک صندوق بازنشستگی کشوری با شرکت بیمه آتیه سازان حافظ ازتاریخ 1/6/1395 لغایت 31/5/1396 منعقد گردیده است ، لذا ضمن اعلام موارد ذیل خواهشمند است به طرق مقتضی به بازنشستگان و وظیفه بگیران آن دستگاه  اطلاع رسانی شده و اقدامات لازم را معمول فرمایند .

 

الف– تعاریف و اصطلاحات

بيمه شدگان(افراد تحت پوشش قرارداد):

1-بيمه شدگان اصلی: بازنشستگان و ازكارافتادگان و وراث وظيفه بگير مشترك صندوق بازنشستگي كشوري كه داراي شماره دفتركل مي باشند.

2-افراد تحت تكفل: افرادي كه داراي دفترچه بيمه پايه بوده و واجد شرايط به شرح ذيل مي باشند.

الف-همسر يا همسران دائمي

ب- فرزندان ذكور در صورت نداشتن شغل، حداكثر تا پايان سن 22 سالگي(در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل تا پايان سن 25 سالگي و در مورد دانشجويان مقطع دكتري حداكثر تا پايان سن 26سالگي)

پ- فرزندان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل

تبصره1-فرزندان ذكور و اناث تحت تكفل كه در طول مدت قرارداد شرائط پوشش بيمه اي را از دست   مي دهند در صورت پرداخت حق بيمه تا خاتمه قرارداد، پوشش بيمه اي آنان بلامانع مي باشد .

ت-فرزندان ازكارافتاده كلي و يا معلول ذهني يا جسمي بدون درنظر گرفتن شرط سني با ارائه كارت بهزيستي يا گواهي معتبر از پزشكي قانوني .

ث- نوادگاني كه پدرشان در قيد حيات نبوده و قانونا تحت تكفل بيمه شده اصلي مي باشند( با رعايت شروط بندهاي ب و پ) و همچنين نوادگان تحت تكفل از كار افتاده كلي و يا معلول ذهني يا جسمي(بدون لحاظ شرايط بندهاي ب و پ) با ارائه كارت بهزيستي يا گواهي معتبر از پزشكي قانوني.

ج- شوهر عليل و از كار افتاده و همچنين فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارك مستند از سوي مراجع ذيصلاح مبني بر تحت تكفل بودن شوهر يا فرزند.

ح- پدر و مادر بازنشستگان و از كارافتادگان(زن و مرد) با ارائه مدارك مثبته از مراجع ذيصلاح مبني بر تحت تكفل بودن.

ب-مدت قرارداد :

تاریخ شروع قرارداد از ساعت صفر مورخ 1/6/1395 تا ساعت 24 مورخ 31/5/1396

  ج-نرخ حق بیمه تکمیلی درمان :

حق بیمه تکمیلی درمان بصورت سالانه می باشد که سهم مشارکت بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و هریک از وراث وظیفه بگیر درحق بیمه تکمیلی درمان به طور اقساط و به ازاء هرنفر ماهیانه مبلغ000/240ریال تعیین و همه ماهه از حقوق بازنشستگی یا وظیفه کسر خواهد شد .

در ضمن از بازنشستگانی که حقوق ماهیانه دریافتی آنان کمتر از 000/000/10 ریال می باشد و وظیفه بگیرانی که مجموع حقوق دریافتی آنان کمتر از مبلغ مذکور است فقط بابت سه نفر حق بیمه تکمیلی کسر  می گردد و از سایر افراد بیمه شده (مازاد بر 3 نفر) مبلغی بابت بیمه تکمیلی کسر  نمی گردد.

 

 

 

د-خلاصه تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ (بیمه گر)

 

1-هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از اعمال جراحي تخصصي و فوق تخصصي شامل جراحي قلب و عروق، جراحي مغز و اعصاب ، جراحي ستون فقرات( بجز عمل جراحي ديسك ستون فقرات) و برخي از اعمال جراحي لگن و مفصل ران، فمور ومفصل زانو، پيوند كليه ، پيوند مغز استخوان وهرينه هاي بستري طبي و اعمال جراحي بيماريهاي خاص و صعب العلاج، هزينه داروهاي تخصصي و داروهاي درمان عوارض جانبي بيماري هاي خاص و صعب العلاج و عوارض دارويي داروهاي شيمي درماني بيماران مبتلا به سرطان حسب تشخيص و تجويز پزشك معالج ، تزريق IVIG،BCG ، ويزيت، آزمايش، راديولوژي و ساير خدمات مرتبط با بيماريهاي خاص و صعب العلاج به صورت سرپايي و بستري ، شيمي درماني و راديوتراپي بيماران سرطاني،پري كانسر و پري لوسمي تا سقف 150,000,000 ريال براي هر بيمه شده در طول قرارداد.

2-هزينه هاي بستري در بيمارستان ناشي از درمان طبي ، ساير اعمال جراحي ، خدمات  Day Care، جراحي ديسك ستون فقرات ، آنژيوگرافي عروق قلب و مغز و كاروتيد ، سي تي آنژيوگرافي مالتی دتکتوروآنژيوگرافي هاي بعضي از عروق محيطي و ديجيتال همچنين ليزرتراپي چشم (نظير خونريزي شبكيه و ياگ ليزر ) ، تزريق آوستين ، كراسلينگ(UVX)، TTT، PRP، PDT چشم، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنين استفاده از RFاز طريق آندوسكوپ ، ERCP به تنهايي و يا تواماً با استنت گذاري ، انواع اندوسونوگرافي، انواع آندوسكوپي و كولونوسكوپي، PET اسكن، گامانايف ، بيوپسي سوزني و آسپيراسيون مغزاستخوان تواماً ، سوزن براكي تراپي بصورت سرپائي و يابستري ، سنگ شكن و نمونه برداري پروستات بوسيله سوزن تحت هدايت تصويربرداري و ساير موارد مشابه از محل تعهدات فوق تخصصي و بيماري هاي خاص و صعب العلاج تا سقف 75,000,000 ريال براي هر بيمه شده در طول مدت قرارداد.

3-هزينه هاي انتقال بيمار با آمبولانس در موارد اورژانس كه منجر به بستري شدن بيمار مي گردد و يا در صورت انتقال بيمار با آمبولانس درطول مدت بستري به ساير مراكز تشخيصي درماني درموارد داخل شهري براي هر نوبت 600,000 ريال (بدون محدوديت) و در مواقعي كه امكان مداواي بيمار در بيمارستانهاي محل اقامت وي فراهم نباشد با تأئيد مورد توسط بيمارستان مبدا ،انتقال بيمار توسط آمبولانس يا هواپيما به مراكز درماني براي هرنوبت 2,500,000 ريال (حداكثر چهار نوبت) درطول مدت قرارداد بدون كسر سهم بيمه پايه در تعهد مي باشد .

4-هزينه هاي خدمات تشخيصي، درماني سرپائي از جمله ساير انواع آنژيوگرافي ،ماموگرافي ، فلوروسكپي، سنجش تراكم استخوان ، انواع سونوگرافي، انواع اسكن و سي تي اسكن، انواع MRI، پزشكي هسته اي ، FNA ، هولترمانيتورينگ ، GDX ،پاكي متري، IOL Master، مانومتري، توپوگرافي، نوار مثانه، OCT ،HTR ،ICG ، نوار چشم EOGو ERG اسكن كان فوكال و UBMچشم ،Body box  ، تست متاكولين (آستوگرافي) ، تست هاي تنفسي ، پلتيسموگرافي، پنتاكم ، پاپ اسمير ، اكوكارديوگرافي، ASI ، نوار قلب، تست ورزش ، پروگرامينگ پيس ميكر، تست تيلت ، تست هاي ارزيابي پيس ميكر ، آناليز پيس ميكر، fall test ، فيبرو اسكن كبد، اوزون تراپي، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اوروديناميك، فيزيوتراپي و ليزرفيزيوتراپي،خدمات كايروپراكتيك، مگنتوتراپي ، اوديومتري، تعيين ميدان بينائي )پريمتري)، بررسي عصب بينائي ، بررسي عصب شنوائي ، تمپانومتري، اسپيرومتري تا سقف 5,500,000 ريال براي هر بيمه شده در طول قرار داد.

5-هزينه هاي خدمات آزمايشگاهي اعم از آزمايشات تشخيص طبي و آسيب شناسي از جمله پذيرش و نمونه گيري ، تجزيه ادرار ،شيمي باليني عمومي و اختصاصي ، هورمون ها ،تومور ماركرها ، خون شناسي ، انعقاد، بانك خون ، سرولوژي ، ايمونولوژي ، ميكروب شناسي ، پاتولوژي ، سيتوپاتولوژي ، سيتوژنتيك ، ژنتيك مولكولي تا سقف 2,800,000 ريال براي هر بيمه شده در طول قرارداد.

6-هزينه هاي مربوط به اعمال مجاز سرپايي مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت از قبيل شكستگي ها ، در رفتگي ها ،انواع گچ گيري ( بهمراه هزينه هاي راديولوژي) ، آتل گذاري ، اكسيزيون جسم خارجي ، اكسيزيون تومورهاي خوش خيم ،اكسيزيون ميخچه ، جراحي ناخن فرو رفته در نسج نرم ، كشيدن ناخن ، درمان و كنترل خونريزي بيني ، اكسيزيون آبسه ، شالازيون ، ناخنك چشم ، پونكسيون مايع مغزي نخاعي( LP ) ، در آوردن جسم خارجي از گوش و بيني تا سقف 3,000,000 ريال براي هر بيمه شده در طول مدت قرارداد.

7-به منظور استفاده حداكثري بيماري هاي خاص و صعب العلاج هزينه خدمات تشخيصي ، درماني سرپايي ، انواع خدمات آزمايشگاهي و اعمال مجاز سرپايي مربوط به بيماريهاي مذكور داراي سقف جداگانه بوده و جمعا تا سقف 11,300,000 ريال (در بندهای 4-5-6 )می باشد.

8- هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه شدگان بر حسب نوع خدمت با لاترین ضریب همترازی بیمارستانهای درجه یک طرف قرارداد بیمه گر در تهران محاسبه و در صورت عدم دریافت سهم بیمه پایه پس از کسر فرانشیز مربوطه تا سقف تعیین شده خدمات انجام شده در داخل کشور قابل محاسبه و پرداخت می باشد.منوط بر آنکه مدارک پزشکی به تایید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه رسیده باشد.

 

 

 

هـ– وظایف بیمه شدگان و دستگاه اجرایی

 

1-کلیه بیمه شدگانی که طبق قرارداد قبلی بیمه آنان تا تاریخ 31/5/95 تداوم داشته است در قرارداد جدید نیز کماکان مشمول بیمه تکمیلی درمان می باشند .این افراد می توانند با مراجعه به سامانه بیمه تکمیلی درمان صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی www.cspf.ir نام خود و افراد تحت تکفل را مشاهده کنند .

2-بازنشستگان و وظیفه بگیرانی که نام آنان در سامانه بیمه تکمیلی درمان سایت صندوق درج  می باشد ، درصورت عدم تمایل به شمول بیمه مذکور می توانند از تاریخ 1/6/95 لغایت 15/8/95 درخواست انصراف خود را کتباً به امورمالی دستگاه متبوع اعلام نمایند. امور مالی دستگاه اجرایی مکلف می باشد اسامی آنان را طی CDحداکثر تا تاریخ 25/8/95 به مدیریت صندوق بازنشستگی کشوری در استان متبوع تحویل دهند تا مراتب در سیستم احکام صندوق و سامانه مذکور درج گردیده و از حقوق بازنشستگی یا وظیفه حق بیمه تکمیلی درمان کسر نگردد.

3- بازنشستگان برای حذف نام افراد تحت تکفل خود که شرایط شمول بیمه تکمیلی را از  دست داده اند    می بایست به فوریت با اسناد مثبته به شعب شرکت آتیه سازان  مراجعه نمایند و حداکثر مهلت حذف اسامی افراد تحت تکفل تا 25/8/95 می باشد در صورتیکه تاریخ حذف  افراد تحت تکفل حسب مورد (به دلیل از دست دادن شرایط برخورداری از خدمات بیمه تکمیلی درمان) بعدازخاتمه مهلت مقررباشد ، بعلت قطعی شدن اسامی بیمه شدگان حق بیمه مکسوره از بازنشسته به هیچ وجه قابل استرداد نمی باشد .

4-بازنشستگان ووظیفه بگیرانی که درقرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان نبوده اند ، درصورت تمایل می توانند ازتاریخ 1/6/95تحت پوشش بیمه مذکور قرارگیرند. این افراد می بایست درخواست کتبی خود را حداکثر تا تاریخ 15/8/95 به امورمالی دستگاه متبوع تحویل نمایند تا امورمالی طبق ردیف 2 این بند اقدام لازم بعمل آورد . و برای تحت پوشش قرارگرفتن افراد تحت تکفل با دردست داشتن کارت ملی ، دفترچه خدمات درمانی و شناسنامه تمام افراد به شعب شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه نمایند . حق بیمه ایشان از تاریخ 1/6/95 کسر خواهد شد و بعداز تاریخ 25/8/95 امکان افزایش بازنشستگان و  افراد تحت تکفل آنان و وظیفه بگیران برای بهره مندی از بیمه تکمیلی درمان  تحت هیچ شرایطی مقدور نمی باشد .

5-بازنشستگان خانم و آقا (زن و شوهر) که هر دو مشترک صندوق بازنشستگی کشوری می باشند درصورت کسر سرانه درمان از هر دو دفترکل بابت بیمه تکمیلی درمان زن ( ازدفترکل خودش بعنوان بازنشسته اصلی و از دفترکل شوهربعنوان همسر) زن درصورت عدم دریافت هزینه خسارت درمان از دفترکل خود        می تواند درمهلت مقرر با مراجعه به امورمالی دستگاه متبوع نسبت به اعلام انصراف از بیمه تکمیلی درمان خود اقدام نماید.

ضمناً بازنشستگان زن که تنها ورثه وظیفه بگیر شوهرمرحوم خود می باشند ویا وظیفه بگیرانی که ازقبل پدر ومادر متوفی خود ازدو دفترکل حقوق دریافت می نمایند درصورت کسر سرانه بیمه تکمیلی درمان از هر دو دفتر کل با مراجعه به امور مالی دستگاه متبوع نسبت به انصراف از بیمه تکمیلی درمان از یکی از دفترکل های مربوطه (در صورت عدم دریافت هزینه خسارت درمان از دفتر کل مذکور) در مهلت مقرر اقدام نمایند.

6-بازنشستگان مشمول بیمه تکمیلی درمان که اسامی افراد واجد شرایط تحت تکفل آنان در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری درج نگردیده ، می توانند از تاریخ 1/6/95 لغایت 25/8/95 با مراجعه به شعب شرکت آتیه سازان حافظ اسامی افراد تحت تکفل واجد شرایط خود را اعلام و با تکمیل فرم مربوطه و ارائه اصل شناسنامه،کارت ملی و دفترچه بیمه پایه تا پایان قرارداد آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قراردهند. پس از اتمام تاریخ مذکور تحت هیچ عنوان امکان پوشش افراد تحت تکفل میسور نمی باشد .

7-پدر و مادر بازنشستگان یا شوهر زن بازنشسته که بر اساس قرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده اند نیاز به ارائه مدارک از مراجع ذیصلاح مبنی بر تحت تکفل بودن آنان نمی باشد .

8-از حقوق بازنشستگی و وظیفه افرادی که ازتاریخ 1/6/1395 به بعد حسب مورد بازنشسته و یا وظیفه بگیر می شوند و تمایل خود را در ردیف 21 فرم اطلاعات مورد نیاز برای برقراری حقوق بازنشستگی و وظیفه و... (فرم شماره یک پیوست) اعلام می نمایند همه ماهه مبلغ 000/240ریال به ازاء هر نفر کسر و این افراد حداکثر سه ماه از تاریخ صدور حکم برقراری حقوق بازنشستگی و یا وظیفه فرصت دارند با مراجعه به شعب شرکت آتیه سازان حافظ نسبت به تحت پوشش قراردادن افراد تحت تکفل خود با ارائه حکم مذکور و مدارک مندرج در بند4  اقدام نمایند.

9-ملاک پوشش بیمه شدگان اسامی مندرج در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری به نشانیwww.cspf.ir می باشد.

لذا بازنشستگان و وظیفه بگیران به منظور اطلاع از وضعیت بیمه خود به سایت مذکور مراجعه و پرینت اطلاعات بیمه ای خود را دریافت نمایند.در ضمن کاهش و یا افزایش افراد صرفاً در مهلت مقرر (1/6/95 لغایت 25/8/95) امکان پذیر می باشد.

10-دستگاه مکلف است در فیش حقوقی صادره مبلغ سرانه حق بیمه را براساس لیست دریافتی از مدیریت استانی صندوق بازنشستگی کشوری درج نماید.

11-در پایان تاکید می شود که به منظور تسریع در انجام امور ، کاهش هزینه درمان و از بین بردن زمینه دریافت هزینه مازاد بر تعرفه توسط مراکز درمانی ، بازنشستگان و وظیفه بگیران با دریافت معرفی نامه از شرکت آتیه سازان حافظ به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه سلامت ایران(بیمه پایه) و شرکت مذکور مراجعه نمایند. بدیهی است در غیر اینصورت می بایست کلیه هزینه درمان بصورت آزاد (عدم رعایت تعرفه های مصوب توسط مرکز درمانی وعدم امکان نظارت) ابتدا توسط بیمار پرداخت و پس از ارائه اسناد مربوطه به اداره کل بیمه سلامت استان متبوع و دریافت هزینه مربوطه،کپی برابر اصل اسناد را بهمراه کپی چک و یا حواله وجه دریافتی به شرکت آتیه سازان حافظ تحویل تا هزینه خسارت درمان را بر اساس بالاترین  ضریب همترازی در بیمارستانها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد بیمه گر در استان مربوطه دریافت نمایند. بدیهی است در این قبیل موارد ما به التفاوت هزینه های پرداختی بعهده بیمه شده می باشد .

 

 

 

محمود اسلامیان

مدیرعامل

#signature#

 
 

 

بازدید کل:1172796 - بازدید ماهانه :1143946 - بازدید هفتگی :262628
ساختمان مرکزی : تهران - خيابان دکتر فاطمی - ميدان جهاد شماره 61 ، تلفن 88954405 ، فکس : 88963602 ، شماره پستی : 1414771118
کليه حقوق اين وب سايت متعلق به صندوق بازنشستگی کشوری بوده و استفاده از مطالب آن با ذکر منبع بلامانع است
Designed & Developed by : Behvar Design & Engineering Co
info@cspf.ir